拆解保險理賠伏位 不保事項要摸清

根據保險投訴局轄下保險索償投訴委員會披露，當局在2021年共接獲512宗投訴個案，引起最多索償糾紛的兩類保險產品，分別是住院、醫療保險，以及人壽、危疾保險。

保險索償投訴委員會指出，2021年接獲的投訴都是與傳統保險公司相關，未有涉及虛擬保險公司的投訴。

通常理賠被拒，最常見兼最多爭拗位的是「保單條款的詮釋」，這緣於雙方對保單保障範圍理解不一所引致。

不知情已有病症未必受保

以危疾保單為例，由於保單條款較為複雜，基本上每家保險公司，都會在保單列明哪些屬於受保危疾，但部分對危疾的定義模糊，容易在索償時出現爭拗。

賠償被拒另一的常見原因是「沒有披露事實」，這主要涉及受保人在核保時，有沒有如實地披露所有重要資料，包括自己的健康狀況及過往病歷。

此外，「不保事項」亦是常見爭拗位。簡單而言，「已有病症」只要是投保前已有的疾病，包括沒有明顯病徵，投保人並不知情出現的健康狀況，例如存在多時的腫瘤。

即使投保人在保單生效後才發病，保險公司都有機會以腫瘤在投保前已存在為理由，拒絕發放賠償。

據保險索償投訴委員會披露，2021年已審結的297宗與索償相關的投訴個案中，共裁定七宗個案的投訴人得直，保險公司須向投訴人作出賠償，涉及賠償額為753萬元。

從低數字可反映，受保人要投訴得直並非易事，因受保人在簽名後，代表認同保單內所有的條款，自然會較蝕底。

面對複雜的保單條款，受保人想要避免索賠被拒爭拗出現，不論是在傳統抑或虛擬保險公司購買保險，由投保、核保到索賠各個階段，都有幾點事項要留意。

非原位癌或無得賠

首先，最基本在投保前看清楚保單條款，若是投保危疾保單，亦要看清楚保險公司對危疾的定義，以及不保事項。

例如癌症屬於危疾，保單對癌症的定義，一般是惡性腫瘤及原位癌，一旦受保器官確診患上癌症，只要不是投保前已有病症、因倚賴或過量服用藥物、酒精或毒品而導致，普遍都會獲得賠償。

當中安我保險（AVO）的純癌症保障列明，該保單所指的癌症，並不包括任何從身體其他部位擴散到受保器官的癌症，這影響可以很大。

假設某男子最初確診患上淋巴癌，其後發現癌細胞已擴散至淋巴結以外的器官肝臟導致肝癌。

在這情況下，即使該男子已投保該公司的純癌症保障產品，或不會獲得賠償。

原因是該產品的受保器官，包括腦、大腸、膽囊、肝、肺、胰臟、腎及胃，這時由於受保人的癌症並非始於肝臟，是由頸部淋巴癌擴散而導致出現肝癌，因此受保人不會獲得賠償。

因此，投保人在投保前必須要花時間看保單條款，即使在投保後才發現保障範圍不適合自己，應善用冷靜期，在期內考慮是否退保。

事實上，受保人有責任了解產品的保障範圍。據保泰人壽（Bowtie）透露，該公司的償付比率有90%，部分不獲索賠的個案，原因為不了解保障範圍。

保泰人壽指出，在絕大部分情況下，自願醫保只保障入院的醫療支出，然而有受保人就普通門診醫療服務申請索償，這由於不屬保障範圍而不獲賠償。 

代理漏填非抗辯理由

另一個要注意的地方，受保人在核保時會被要求回答健康相關的問題，投保人應履行「最高誠信」，即如實回答及盡量披露身體狀況和病歷。

有時候，受保人會因為擔心被收取更高的保費，甚至被拒保，而隱瞞身體狀況和病歷。

例如，受保人有吸煙習慣，但不想繳交較高的保費，而沒有申報或隱瞞吸煙習慣。

其後，若受保人在索償時被發現虛報或漏報健康狀況，保險公司可以投保人沒有披露「重要事實」為理由，拒絕賠償。

與此同時，各家保險公司的健康狀況問題都不同，過往都被批評問題過於複雜，投保人不容易理解而容易出錯而漏報。

部分人會由保險代理代為填寫保單申請，然而受保人在簽名作實時，亦應該再詳細看一次，因為在日後投訴時由代理填寫並非抗辯理由，投保人仍有最大的責任確保申請的資料完全正確。

最後，若受保人的索償被拒，或對賠償金額有爭議，投保人可首先向保險公司投訴。若受保人仍未滿意保險公司的答覆，仍有機會上訴。

受保人亦可於接獲保險公司發出的最終決定的六個月內，向保險投訴局作出書面投訴。

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